Upala pluća ili pneumonija

Upala pluća ili pneumonija je infekcija plućnih alveola ili zidova alveolarnih vreća. Dijagnoza upale pluća je prilično očita; ipak, kako mnogi organizmi mogu uzrokovati upalu pluća, određivanje uzročnika u konkretnom slučaju može biti jako teško.

Brojni mikroorganizmi mogu uzrokovati upalu pluća, no najčešće je uzrokuju bakterije. Česti uzročnici ovise o imunosnom statusu pacijenta, lokaciji gdje je pacijent stekao pneumoniju, dobi pacijenta i tipu pneumonije koju pacijent ispoljava (npr. tipična u odnosu na intersticijsku pneumoniju). Klinički i epidemiološki faktori se upotrebljavaju za određivanje najvjerojatnijeg uzročnika svakog posebnog slučaja upale pluća.

Upala pluća se može klasicicirati ovisno o brzini razvoja pneumonije. Pneumonija s akutnim početkom razvija se unutar 24-48 h i česta je u pacijenata s tipičnom pneumonijom. Pacijentova jedina primjedba može biti infekcija gornjeg respiratornog trakta no manifestacije tipične pneumonije brzo se razviju – visoka vrućica, tresavica, dispneja, tahikardija, produktivni kašalj s purulentnim sputumom te konsolidacije pluća kako se vidi na RTG-u.

Intersticijska pneumonija (atipična pneumonija) ima subakutni početak; može proći nekoliko dana do tjedan dana prije nego pacijent razvije znakove i simptome upale pluća – vrućicu nižeg razreda, tresavicu, paroksizmalni kašalj s mukoidnim sputumom ili bez produkcije sputuma, te infiltrate pluća koji se vide na RTG-u prsa.

Kronične pneumonije trebaju nekoliko tjedana do mjesec dana za razvoj punih simptoma. Pacijenti obično prezentiraju povijest noćnih znojenja, vrućicu niskog razreda, značajan gubitak tjelesne mase, produktivni kašalj s purulentnim sputumom, dispneju; Ghonova žarišta se mogu vidjeti na RTG-u pluća.

Simptomi aspiracijske pneumonije slični su drugim pneumonijama s akutnim početkom, osim što pacijenti iskuse rekurentni rigor radije nego rigor zbog hladnoće, a konsolidacija plućnih segmenata se vidi na RTG-u. Oko pola pacijenata s aspiracijskom pneumonijom imat će sputum neugodna mirisa.

Neki uzročnici upale pluća koji daju jedinstvene znakove i spimptome:

• Legionarska bolest uzrokovana Legionella sp. može rezultirati upalom pluća s relativnom bradikardijom, abdominalnom boli, povraćanjem, proljevom, hematurijom, mentalnom zbunjenosti, abnormalnim rezultatima na testovima jetre i bubrega, te povećanje razine serumske kreatinin fosfokinaze.
• Psitakoza zbog Chlamydophilae psittaci (prethodno poznatom kao Chlamydia psittaci) može rezultirati pneumonijom s relativnom bradikardijom, epistaksom, Horderovim točkama, splenomegalijom ili normalnim ili niskim brojem leukocita. Bolest je povezana s osobama koje se brinu za papige.
• Q groznica zbog Coxiellae burnetti može uzrokovati pneumoniju s relativnom bradikardijom, hepatomegaliijom, endokarditisom i abnormalnim jetrenim funkcijskim testovima. Q groznica povezana je s farmerima koji su nedavno okotili životinje.
• Erythema nodosum i hilarna adenopatija može se vidjeti u pacijenata s pneumonijom zbog gljivica poput Histoplasme capsulatum i Coccidioides immitis.
• Fungalnu pneumoniju najčešće uzrokuje Blastomyces dermatitidis. Može također proizvesti grube verukozne kožne lezije.

• Samo u SAD-u se godišnje zabilježe dva do tri milijuna slučajeva upale pluća.
• Samo u SAD-u, pacijenti s upalom pluća odgovorni su za preko 10 milijuna posjeta liječniku, pola milijuna hospitalizacija te 45 000 smrtnih slučajeva godišnje. Skupa, influenca i pneumonija sedmi su vodeći uzročnik smrti u SAD-u.
• Pacijent s pneumonijom obično je prethodno imao viralnu infekciju gornjeg dišnog sustava.
• Inhalacija i aspiracija dva su najčešća puta sticanja infektivne pneumonije.
• Upala pluća češća je u zimskim mjesecima i u osoba starijih od 65 godina.
• Stariji pacijenti imaju veću vjerojatnost hospitalizacije i veću stopu smrtnosti nakon početka pneumonije.
• Aspiracijska pneumonija endogena je infekcija.
• Sljedeća stanja perisponiraju osobu na aspiracijsku pneumoniju: promijenjena razina svijesti, alkoholizam, napadi, anestezija, poremećaji središnjeg živčanog sustava, trauma, disfagija, ezofagealni poremećaji i nazogastrične sonde.

• Kada mikroorganizam uđe u alveole, može ga opsonizirati IgG u tekućini koja oblaže alveole i zatim ga probavlja makrofag putem Fc receptora.
• Ako nema prisutnog specifičnog antitijela na organizam, makrofag još uvijek može fagocitirati mikroorganizam upotrebljavajući receptore koji vežu C-reaktivni protein ili komplement ili putem receptora za s patogenima povezane molekularne uzorke (PAMPs, pathogen-associated molecular patterns). Mannan, lipopolisaharidi, lipoteihoična kiselina, N-formilirani metionin-sadržavajući peptidi, muramil peptidi i peptidoglikani – svi su primjeri PAMPs-a, koje alveolarni makrofazi mogu iskoristiti za fagocitiranje bakterija.
• Kada se mikroorganizam fagocitira, makrofazi uništavaju mikroorganizam, ako je moguće, i prezentiraju mikrobne antigene na površini za B i T limfocite.
• Kada su aktivirani, B i T limfociti mogu proizvoditi više antitijela i aktivirati makrofage. Makrofazi simultano otpuštaju faktore koji pomažu nositi polimorfonuklearne leukocite iz krvotoka i započeti upalni odgovor. Polimorfonukleari, antitijela i komponente komplementa – svi su korisni u uništavanju mikroorganizama.

Preživljavanje bakterija u aveolama

Mnoge bakterije koje uzrokuju upalu pluća mogu inicijalno preživjeti u alveolima zbog sljedećih vlastitih obrambenih mehanizama:

• Kapsule (npr. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) sprečava fagocitozu alveolarnim makrofazima.
• Virusi i Chlamydia invadiraju stanicu domaćina prije nego ih alveolarni makrofazi mogu fagocitirati.
• Mycobacterium tuberculosis može preživjeti u alevolarnim makrofazima čak i nakon što ih makrofazi fagocitiraju.

Ako organizmi prežive u alveolama, mikrobni rast može uzrokovati ozljede tkiva, što stimulira domaćina na pojačanje upalnog odgovora. Ozljeda tkiva može nastati i zbog egzotoksina koje proizvode bakterije, stanične lize urokovane virusima, iili smrti alveolarnih makrofaga i otpuštanja njihovih lizozomskih sadržaja u alveole zbog rasta mikroorganizama u fagocitima.

Vaskularna permeabilnost se poveća, a polimorfonukleari stižu u područje s mnogim serumskim komponentama, pokušavajući zadržati i eliminirati mikroorganizme. Dok mikroorganizmi oštećuju alveole, drugi alveolarni makrofazi se regrutiraju u područje upale. Limfoidno tkivo povezano s plućima (medijastinalni limfni čvorovi) postaju povećani nakon aktivacije limfocita B i T. Prsni RTG može pokazati povećanje medijastinalnih limfnih čvorova u pacijenata s upalom pluća.

Tipična ili lobara pneumonija

Nakupljanje mikroorganizama, stanica imunosnog sustava i serumskih komponenti može uzrokovati punjenje alveola. Taj se upalni odgovor naziva opacitet ili kondolidacija na prsnom RTG-u, te se obično vidi u pacijenata s upalom pluća uzrokovanom S.pneumoniae – taj se tip upale pluća naziva tipičnom ili lobarnom pneumonijom. Upalni odgovor na infekciju proizvodi faktore koji dopuštaju mikroorganizmima da napuste pluća i izazovu sustavne učinke poput vrućice. Primjeri mikrobnih faktore koji mogu imati sustavne učinke uključuju endotoksin od gram-negativnih bakterija koji uzrokuju vrućicu i septički šok, te komponente staničnog zida gram pozitivnih bakterija koje mogu voditi do vrućice i septičkog šoka.

Organizmi poput Mycoplasmae pneumoniae i influenza virusa inicijalno ne uzrokuju akumulaciju velikih količina tekućine u alveolima. Ipak, nakon infekcije ovim organizmima, upala u intersticijskim prostorima (zidovima alveola) se javlja, rezultirajući intersticijskom ili atipičnom pneumonijom. Prsni RTG u pacijenata s ovim tipom pneumonije pokazuje fine granularne difuzne infiltrate.

Drugi organizmi poput Staphylococcusa aureusa, gram-negativne štapićaste bakterije, i anaerobne bakterije stvaraju apscese ili mikroapscese. U ovim infekcijama, imunosni sustav može se ograditi od organizama i stvoriti lokalizirane apscese ili mikrooapscese koji obično pokazuju dobro lokaliziranu cirkularnu leziju s nekrotičnim transluscentnim centrima na prsnom RTG-u.

Prsni RTG pokazuje nove konsolidacije ili infiltracije i pomaže u postavljanju dijagnoze upale pluća. Kada se alveolarne vrećice napune upalnim stanicama i tekućinom, prsni RTG pokazuje konsolidirana dobro definirana područja gustoće – unilateralna (inhalacijska ili aspiracijska pneumonija), bilateralna (hematogeno širenje u pluća), lokalizirana ili uniformna. Kada prsni RTG pokaže upalu i zadebljanje alveolarnih septi koje okružuju alveole, radije nego punjenje alveolarnih vreća upalnim materijalom, dijagnoza intersticijske pneumonije je vjerojatnija.

Neki organizmi tvore apscese u plućima (npr. S.aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa i anaerobni organizmi); u takvim slučajevima prsni RTG je koristan za otkrivanje apscesa. Ako su prisutni, određeni radiološki uzorci mogu imati dijagnostičku vrijednost, npr.:

Znak konveksne fisure kako se vidi pri infekciji Klebiseellaom pneumoniae (ali i s drugim infekcijama poput S.pneumoniae, P.aeruginosa, S.aureus, Legionella te ponekad i s bronhoalveolarnim karcinomom.

• Infekcija Klebsiella pneumoniae uzrokuje konsolidaciju gornjih režnjeva koja može rezultirati „znakom protrudirajuće (konveksne) fisure“ (eng. buldging fissure sign), tj. proširenjem zahvaćenog dijela pluća.
• S.aureus infekcije pluća mogu uzrokovati multiple bilateralne nodularne infiltrate s centralnom kavitacijom. U djece, prsni RTG može pokazati tanke šupljine (pneumatokele), bronhopleuralne fistule i empijem.
• P.aeruginosa infekcije mogu rezultirati mikroapscesima koji se mogu spojiti u velike apscese.
• Infekcije gram negativnim štapićima (npr. Klebsiella, Proteus, E.coli) često uzrokuju nekrozu pluća.
• Konsolidacija pojedinih plućnih segmenata može upućivati na aspiracijsku pneumoniju.

Indentifikacija patogena

Kako bi se identificirao specifični patogen koji uzrokuje pneumoniju, klinički i epidemiološki podaci moraju se uzeti u obzir kako bi se ograničio broj mogućih uzroka upale pluća.

Gram bojenje sputuma u pacijenta s pneumonijom zbog Streptococcusa pneumoniae. U sputumu se vide gram pozitivni diplokoki, a prisutan je i veliki broj polimorfonuklearnih leukocita.

Gram bojenje sputuma pacijenta sa sumnjom na upalu pluća može pomoći u identifikaciji uzročnika pneumonije. Neki patogeni se boje slabo po Gramu ili se uopće ne boje; mogu se naručiti druga bojenja: Dieterle srebrno bojenje (Legionella sp.), acid-fast (Mycobacteria), Gomori metenamin srebrno bojenje (gljivice i Pneumocystis).

Laboratorijski testovi prilikom dijagnoze

Dodatni laboratorijski testovi koji mogu pomoći u utvrđivanju definitivne dijagnoze:

• Kultura sputuma,
• kultura krvnih uzoraka za bakterije, gljivice ili viruse,
• serologija za detekciju antitijela protiv patogena (npr. hladna aglutinacija za M.pneumoniae; detekcija antitijela na kapsulu S.pneumoniae),
• antigenski testovi za otkrivanje određenih antigena koje proizvode patogeni (npr. polisaharidi za S.pneumoniae i H.influenzae),
• kožni testovi za detekciju odgođene preosjetljivosti na određene patogene (npr. Mantoux test za M.tuberculosis, B.dermatitidis, H.capsulatum, C.immitis).
• PCR (lančana reakcija polimeraze) za uzorke sputuma i brzo određivanje uzročnika,
• Urinaliza za Legionella antigene.

Postoje dva cjepiva koja se mogu dati odraslim osobama kako bi se pomoglo u sprečavanju upale pluća. S.pneumoniae cjepivo sadrži 23 tipa kapsularnih antigena i upotrebljava se u osoba starijih od 65 godina. Influenza cjepivo može se dati godišnje svim osobama starijima od 50 godina kako bi se pomogla spriječiti viralna pneumonija ili sekundarna bakterijska pneumonija koja se može javiti nakon infekcije influenza virusom. Kemoprofilaksa za sprečavanje influenza infekcija korisna je u sprečavanju sekundarne bakterijske pneumonije.

Konjungirano heptavalentno S.pneumoniae cjepivo važno je u prevenciji ovih infekcija u mlađe djece. Konjungirano H.influenzae tip b (Hib) cjepivo sprečava infekcije H.influenzae u djetinjstu. Infekcije respiratornim sincicijskim virusom mogu se spriječiti prematurusa, neutropenične novorođenčadi ili novorođenčadi s različitim predispozicijama za infekciju periodičnim injekcijama imunog globulina za respiratorni sincicijski virus ili humaniziranog mišjeg monoklonalnog antitijela (palivizumab). Godišnja imunizacije djece influenza cjepivom sprečava infekcije u cijepljene djece i čini se da sprečava širenje virusa bliskim kontaktom.

Share