Melanom (lat. melanoma; ICD-10: C34) je maligni tumor koji se razvija kao rezultat maligne transformacije stanica kože melanocita. Te stanice embrionalnog su porijekla neuralnog grebena. Melanomi se u većini slučajeva javljaju na koži, no mogu nastati na bilo kojem drugom mjestu na koje stanice neuralnog grebena migriraju tijekom embrionalnog razvoja, poput gastrointestinalnog trakta ili mozga.
Melanom predominantno zahvaća odrasle osobe, s vrhom incidencije u četvrtom desetljeću života, a nema značajne razlike u prevalenciji među spolovima. Rizik razvoja drugog primarnog melanoma nakon dijagnoze prvog je 3-5%.
Melanom predstavlja sve veći problem kako je sve više ljudi njime zahvaćeno. Procjenjuje se da incidencija raste skoro 6% godišnje.
Melanom je rijeđi nego drugi tipovi raka kože. Ipak, puno je opasniji ako se ne nađe rano. Uzrokuje većinu (75%) smrti povezanih s tumorima kože (48 000 smrti godišnje). Diljem svijeta se dijagnosticira godišnje 160 000 novih slučajeva melanoma. Trenutno, primjerice, u SAD-u 1 od 50 bijelaca, 1 od 1000 crnaca i 1 od 200 hispanaca razvije melanom u nekom trenutku svog života.
Slično je i internacionalno – bijele populacije u Australiji, Novom Zelandu, Južnoj Africi imaju najveće incidencije, dok azijske populacije u Hong Kongu, Singapuru, Kini, Indiji i Japanu imaju niske stope incidencije. To sve skupa sugerira da bijelci u sunčanim područjima imaju veći rizik razvoja melanoma.
Melanom rizični faktori
Pozitivna obiteljska povijest postoji u 5-10% pacijenata; u slučajevima gdje jedan srodnik boluje od melanoma, rizik se povećava 2.2 puta.
Plave oči, crvena kosa, blijeda put; kožna reakcija na sunce (lako dobiva opekline od sunca); benigni i/ili displastični melanocitni nevi (broj ima bolju korelaciju nego veličina); imunosupresivna stanja (transplantacijski pacijenti, hematološke malignosti) – sve ove osobne karakteristike nose viši rizik.
Također, izlaganje suncu tijekom života – često izlaganje UVB i UVA radijaciji također nosi viši rizik (nedavni dokazi ukazuju na to da je rizik melanoma viši u ljudi koji upotrebljavaju kremu protiv sunca – s obzirom na to da ona više blokira UVB zračenje, ljudi koji upotrebljavaju kremu za sunčanje mogu biti izloženi UVA zračenju više nego opća populacija, uz to da ti ljudi moraju biti izloženi suncu više nego opća populacija); mala zemljopisna širina, broj opeklina; uporaba solacija.
Sindrom atipičnih madeža (prethodno nazivan B-K sindrom madeža, displastični nevus sindrom, obiteljski atipični multipli melanom madeža) – tijekom 10 godina, rizik razvoja melanoma je 10.7% u odnosu na 0.62% kontrole; viši rizik melanoma ovisno o broju zahvaćenih članova obitelji (gotovo 100%tni rizik ako 2 ili više srodnika imaju displastične nevuse i melanom).
Patofiziologija melanoma
Neki znanstvenici sugeriraju da su benigni melanocitični nevi markeri rizika melanoma, a ne direktni prekursori; ipak, vjeruje se da displastični nevi degeneniraju s vremenom u melanom. Vjeruje se da je lentigo maligna preinvazivni prekursor lentigo meligna malinoma, te da bar 5% lentigo maligna napreduje u malignu tvorbu.
Klasifikacija melanoma
Melanome se klasificira u 4 glavna tipa prema uzorku rasta. To su: površinski šireći melanom, nodularni melanom, lentigo maligna melanom i akralni lentiginozni melanom. Drugi neobičniji tipovi uključuju mukozni lentiginozni melanom, dezmoplastični melanom i verukozni melanom.
Površinski šireći melanom
Površinski šireći melanom čini oprilike 70% svih melanoma. Histološki, karakteristične stanice prisutne su u gnijezdima duž dermo-epidermalnog spoja, no također migriraju u stratum granulosum ili stratum corneum. Te stanice mogu invadirati papilarni dermis s inflamatornim limfocitnim infiltratom.
Klinički, ovi se površinski šireći melanomi razvijaju iz prethodno postojećih displastičnih nevusa. Tipično, lezija se mijenja polako tijekom nekoliko mjeseci do godina. Obično su ravni no mogu postati nepravilni i izdignuti u kasnijim stadijima. Lezije su prosječno 2 cm u promjeru, sa zonama različitih boja i perifernim izbočinama, indentacijama ili oboje.
Nodularni melanom
Nodularni melanom karakteriziran je ekstenzivnim vertikalnim rastom u dermis s minimalnom radijalnom komponentom. Èine otprilike 15-30% dijagnoza melanoma. Ovi su tumori tipično plavocrni, no može im nedostajati pigment u nekim okolnostima. Mogu nastati de novo, bez preegzistirajućih lezija.
Lentigo maligna melanom
Lentigo maligna melanom predstavlja 4-10% svih melanoma. Na staničnoj razini, dermalne i epidermalne promjene od izlaganja suncu moraju biti prisutne. Histološki nalazimo hiperkromatske stanice nepravilna oblika koje tvore vretenaste tvorbe. Epidermis je atrofičan, dok dermis sadrži solarnu elastozu s kroničnim upalnim infiltratima. S kliničkog stajališta, lentigo maligna melanomi su obično veći od 3 cm, ravni, potamnjeli i započinju kao male pjegaste lezije.
Javljaju se na suncu izloženim područjima (npr. licu i vratu starijih osoba). Znatne nepravilnosti ruba su prisutne. Lentigo maligni melanom obično se razvija unutar Hutchinsonove melanocitne pjege (lentigo maligna). Kada se debljina tumora i njegova lokacija uzmu u obzir, prognoza za ove melanome vjerojatno nije gora nego za druge podtipove.
Akralni lentiginozni melanom
Akralni lentiginozni melanom čini 2-8% svih melanoma u bijelaca i 35-60% svih melanoma u tamnoputih osoba. Prisutna je celularna proliferacija duž dermalno-epidermalne granice s mikroinvazijom u papilarni dermis. Stanice imaju povećanu produkciju melaninskih granula, koje ispunjavaju njihove dendritičke nastavke.
Akralni lentiginozni melanom javlja se na dlanovima šaka, ispod ležišta noktiju i na tabanima. Mogu se javiti na dlanovima i stopalima kao ravne, oker ili smeđe mrlje s nepravilnim rubovima. Sublingvalne lezije mogu biti smeđe ili crne, s ulceracijama u kasnijim stadijima. Nema korelacije s gorom prognozom za ove lezije kada se uzme u obzir debljina tumora.
Dezmoplastični melanomi
Dezmoplastični melanomi čine otprilike 1% slučajeva melanoma. imaju tendenciju perineuralne invazije, osobito u glavi i vratu. Skloniji su lokalnoj rekurenciji no imaju nižu učestalost regionalnih metastaza.
Simptomi melanoma
Pacijenti obično prezentiraju kožne lezije koje su se promijenile veličinom, bojom, konturom ili konfiguracijom. Akronim „ABCDE“ je obilježje međunarodnih awareness kampanja i može se upotrijebiti za pamćenje karakteristika koje upućuju na maligni melanom.
Lezije mogu svrbiti, krvariti, ulcerirati ili razviti satelite.
Potrebno je izvesti ekscizijsku biopsiju takvih sugestivnih lezija kako bi patolog mogao potvrditi dijagnozu – puna debljina kože esencijalna je za prikladnu histološku dijagnozu i klasifikaciju. Najvažniji prognostički indikator za stadij I i II tumora je debljina. Biopsija određuje i margine resekcije i koji su pacijenti kandidati za biopsiju sentinel limfnih čvorova i drugu dodatnu terapiju.
Pacijenti koji imaju metastatsku bolest ili je melanom primarno na drugim sustavima (ne koži) imaju znakove i simptome povezane sa zahvaćenim organskim sustavom.
Klinička klasifikacija melanoma
Razvijene su dvije klasifikacijske sheme, jedna je utemeljena na vertikalnoj debljini lezije, a druga na anatomskoj razini invazije slojeva kože. Clarke klasifikacija danas se koristi samo za tanke (T1) melanome. Breslow klasifikacija točnije predviđa ponašanje tumora, stoga se češće koristi.
Breslow klasifikacija:
- debljina 0.75 mm ili manja,
- debljina 0.76 – 1.5 mm,
- debljina 1.51- 4 mm,
- debljina veća od 4 mm.
Clark klasifikacija:
- razina I – zahvaća samo epidermis (melanoma in situ); nema invazije,
- razina II – invadira papilarni dermis no ne papilarno-retikularnu dermalnu granicu,
- razina III – invadira i širi papilarni dermis, no nema ga u retikularnom dermisu,
- razina IV – invadira retikularni dermis no ne i subkutano tkivo,
- razina V – invadira subkutano tkivo.
TNM klasifikacija melanoma
Liječenje melanoma
Terapija lijekovima upitne je vrijednosti, upotrebljava se kao dodatna terapija u uznapredovalim stadijima. Kirurška terapija za melanom utemeljena je na predviđanju rizika za lokalnu rekurenciju i metastatsku bolest i potencijalnu morbidnost operacije. Ako se lezija nije proširila izvan primarnog mjesta, potencijalno je izlječiva. Većina tih lezija su tanke (tanje od 1 mm ili CL I ili 2).
Liječenje melanoma po stadijumima
Za stadij 0 tumor se obilno izrezuje ili prethodno biopsira. Margina iznosi 0.5 – 1 cm za melanom in situ. Nije potrebna nikakva druga terapija.
Za T1 leziju, dovoljne su margine izrezivanja od 1 cm, no lezije deblje od 1 mm zahtijevaju marginu od 2 cm. Studije ne upućuju na poboljšanje rekurencije ili preživljenja s većim marginama resekcije. Za lezije deblje od 1 mm, mnogi preporučuju istovremenu biopsiju sentinel limfnih čvorova širokoj resekciji.
Za stadij II, preporučuje se kirurška resekcija s marginom od 2 cm. Ne poboljšava se rekurencija ili preživljenje s marginama većim od 2 cm (4-6 cm). Izvodi se i kompletna limfadenektomija na pacijentima sa sumnjom na metastaze u limfne čvorove – ekscizija svih limfnih čvorova u zahvaćenoj regiji. Treba razmisliti o biopsiji sentinel limfnih čvorova ako klinički pozitivni limfni čvoroi nisu prisutni.
Uporabom plave boje, radioizotopa ili oboje navedenih ubrizganih u primarni melanom, prvi limfni čvor u koji bi se melanom proširio može se identificirati i biopsirati za patološku analizu. Ako je čvor pozitivan, onda su regionalne limfne metastaze vjerojatne i tada se mora napraviti kompletna disekcija regionalnih čvorova.
Korelacija je utemeljena na debljini primarnog tumora. Ako je sentinel limfni čvor negativan, šansa je 99% da su svi drugi negativni. Taj postupak postaje standard zbrinjavanja tumora debljih od 1 mm.
Za stadij III potrebna je lokalna ekscizija primarnog tumora s marginom od 2 cm. Nije dokazano bolje preživljenje sa širim resekcijskim marginama. Može biti potreban skin-grafting za zatvaranje defekta. U svakom slučaju je potrebno izvesti disekciju regionalnih limfnih čvorova pošto stadij III melanoma predstavlja i metastaze u limfne čvorove.
Stadij IV je obično refrakteran na standardnu terapiju, stoga se obično pristupa samo klničkim ispitivanjima, tj. eksperimentalnim lijekovima. Najčešće se pravi palijativna kirurška resekcija u gastrointestinalnom traktu, mozgu, plućima ili kostima, s povremenim dugim preživljenjem. Metastatski limfni čvorovi također mogu biti palijativno otklonjeni. Radijacija može dati simptomatsko olakšanje za metastaze u kosti, mozak ili unutrašnje organe..
Komplikacije
Nemogućnost zatvaranja reza nije stvarna komplikacija, ipak, dehiscencija rane, nekroza kože ili oboje se mogu javiti od zatvaranja pod tenzijom. Infekcija rane je potencijalna komplikacija. Seromi i limfokele javljaju se u oko 27% slučajeva s disekscijom aksilarnih limfnih čvorova, a disfunkcija živaca i/ili bol u oko 22% slučajeva, te hematom u 1% slučajeva.
Limfedema gornjih i donjih ekstremiteta može zakomplicirati disekcije aksilarnih i preponskih limfnih čvorova. Te komplikacije javljaju se u 2-39% slučajeva. Valja izbjegavati kompletnu resekciju pod svaku cijenu.
Prognoza
Loši prognostički faktori su sljedeći:
- debljina tumora (gora prognoza za deblje lezije),
- dokaz tumora u regionalnim limfnim čvorovima (stadij III bolesti),
- veći broj pozitivnih limfnih čvorova,
- prisutnost udaljenih metastaza (stadij IV),
- anatomsko mjesto (lezije na trupu i/ili licu imaju goru prognozu nego lezije na ekstremitetima),
- prisutnost ulceracije,
- prisutnost regresije na histološkom pregledu (o ovome se još debatira),
- muški spol.
Za izražavanje prognoze koristimo relativnu stopu preživljenja, gdje se svatko tko umre od drugih razloga (nemelanomskih) ne računa. To se pokazalo kao točniji način opisa prognoze za ljude s određenim tipovima i stadijima raka. Naravno, ove se prognoze temelje na petogodišnjem preživljenju od trenutka dijagnoze i početka liječenja.
- Stadij 0: petogodišnje preživljenje je 97%,
- stadij 1: petogodišnje preživljenje je 90-95%. Ako biopsija sentinel čvora pokaže nalaz melanoma u limfnom čvoru, petogodišnje preživljenje pada na 75%.
- Stadij IIA: petogodišnje preživljenje je otprilike 85%. Ako biopsija sentinel čvora da nalaze o melanomu u limfnom čvoru, petogodišnje preživljenje pada na 65%.
- Stadij IIB: petogodišnje preživljenje je 72-75%. Ako biopsija sentinel čvora pokaže melanom u limfnim čvorovima, petogodišnje preživljenje pada na 50-60%.
- Stadij IIC: petogodišnje preživljenje je približno 53%. Ako biopsija sentinel čvorova pokaže melanom u limfnim čvorovima, petogodišnje preživljenje pada na 44%.
- Stadij III: petogodišnje preživljenje je približno 45%. Više je ako se melanom proširio samo na jedan čvor a niže ako se proširio na više od 3 čvora. Više je ako se širenje može vidjeti samo mikroskopski. Niže je ako je melanom ulceriran.
- Stadij IV: petogodišnje preživljenje je približno 10%. Više je ako se proširio na kožu ili udaljene limfne čvorove. U ovom stadiju s udaljenim metastazama, ako je samo jedno metastatsko mjesto, jednogodišnje preživljenje je 36%, no pada na 13% sa 2 metastatska mjesta. Pacijenti s 3 ili više metastatskim mjesta esencijalno imaju 0% preživljenja u prvoj godini.
